Relato de un suceso vivido a bordo de un B737-400 por un error en la consecución de los procedimientos estándard.



 


 

Demuestra la importancia de las comprobaciones cruzadas y el seguimiento de los procedimientos publicados.

El 11 de Agosto de 2007, un B-737-400 de la compañía aérea australiana Qantas, despegó de Perth, Western Australia a las 0544 hora local con destino a Sydney.

2 horas y 40 minutos después del despegue y cuando volaba a 31.000 pies, apareció en la cabina de pilotos, el aviso de baja presión de combustible de las bombas del tanque principal. Los motores en ese momento estaban siendo alimentados desde los tanques principales, cada uno contenía tan sólo 100 kg de combustible, mientras que en el central había 4.700 kg. Si la tripulación no hubiera actuado de forma rápida los dos motores se hubieran apagado.



En el B-737-400 la secuencia de vaciado de los depósitos es la siguiente. Primero se vacía el central y a continuación los principales que están situados en las alas.

¿Cómo pudo ser que el tanque central estuviera casi lleno y los principales que deben ser los últimos en vaciarse estuvieran casi vacíos?

Nada más aparecer este aviso, el Comandante observó que los interruptores de las bombas de combustible del tanque central estaban en la posición de OFF, inmediatamente los seleccionó en ON. Con el combustible del Tanque Central alimentando los motores, el vuelo se completó sin tener que resaltar ningún nuevo incidente.

Este es el relato de los hechos:

En aparcamiento, cuando el Primer Oficial realizaba las acciones de la lista de chequeo de “Pre-Start” es cuando se produjo el error que desencadenó la cadena de errores que condujo a que se produjera el incidente.

El Primer Oficial debería haber puesto todos los interruptores de las bombas de combustible del tanque central en ON, y después seleccionar las bombas de combustible de los tanques principales también en ON. Pero el Primer Oficial omitió la selección de las bombas de combustible del tanque central en ON.

Aunque este error pudiera ocurrir alguna vez, el chequeo cruzado y el seguimiento de los procedimientos de las listas de chequeo en las diferentes fases del vuelo, hubieran hecho que los Pilotos detectaran los posibles errores cometidos.

La tripulación de este vuelo había volado previamente, dos sectores en un B-737-800. Para la realización de este vuelo, se cambiaron de avión, el modelo era un B-737-400. El serie 400 tiene un sistema de combustible ligeramente diferente al serie 800.

Durante la realización de la lista de “Pre-Start”, el Comandante, seleccionó las bombas hidráulicas en ON. El procedimiento normal requiere que las bombas hidráulicas y las bombas de combustible sean seleccionadas por el Primer Oficial.

El Comandante parece, tal y como se indica en el informe del incidente, que se desvió del procedimiento publicado, al seleccionar él mismo las bombas hidráulicas, interfiriendo de esta forma en la ejecución del procedimiento normal, que especifica que esta tarea la debe realizar el Primer Oficial. Parece ser que esta práctica era común entre algunos Comandantes de la compañía.

Siempre que nos salimos o modificamos los procedimientos publicados entramos en un estado de incertidumbre, el Primer Oficial al ver que el Comandante seleccionaba las bombas hidráulicas, ¿Pudo pensar también que el Comandante seleccionaría las bombas de combustible del depósito central?

La siguiente lista de chequeo, la “Before Start”, únicamente pide que se realice un chequeo de la cantidad de combustible abordo en Kg y la comprobación de que las bombas de combustible están seleccionadas en ON. La Lista de Chequeo no pide que se compruebe una a una que las bombas están activadas o que se realice una comprobación cruzada por el Comandante, de esta forma, según el informe del incidente, al realizar la comprobación de una a una y además cruzada con el Comandante se hubieran asegurado de la configuración correcta de todas las bombas.

En el Manual de Operaciones no se requiere a los pilotos seguir la filosofía de algunas listas de chequeo que requieren que los pilotos toquen físicamente los controles como parte del proceso de verificación. Sin embargo en el Manual de Operaciones, en el capítulo de la descripción de la operación normal de la lista de chequeo, SÍ especifica que ambos pilotos deben verificar que todos y cada uno de los ítems que aparecen en la check list están en su configuración correcta.

Parece ser que el Comandante no realizó la comprobación cruzada, además si las bombas seleccionas en ON hubieran sido chequeadas por el Comandante que está sentado justo debajo del panel de combustible probablemente el error hubiera sido detectado.

Terminado el ascenso, ambos pilotos deben realizar la comprobación de la situación de los diferentes sistemas y un “barrido” de los diferentes paneles para comprobar el correcto funcionamiento y configuración de los sistemas del avión. Cuando realizaron esta comprobación no observaron la selección errónea del interruptor de las bombas de combustible.

La única razón por la que el interruptor de las bombas de combustible del tanque central puede estar en OFF, es cuando éste está vacío y aparece la luz de aviso de baja presión de combustible.

Tal y como aparece en el informe del incidente, en un vuelo de largo recorrido, tal y como era considerado este vuelo, el Primer Oficial tiene que hacer comprobaciones del combustible consumido y combustible abordo. El combustible consumido se calcula utilizando la información proporcionada por el FMS de combustible TOTAL a bordo, al hacerlo de esta forma mediante combustible TOTAL, no se observó ninguna anormalidad ya que al no existir una fuga de combustible, los datos eran correctos, lo que no era correcto era la distribución de ese combustible en los diferentes tanques, es decir no comprobaron las indicaciones de cantidad de combustible en cada tanque, que hubiera sido la forma de detectar el error.

Si los pilotos hubieran comprobado las indicaciones de combustible de cada tanque se hubieran percatado de que la cantidad de combustible que había en el tanque central era la misma que había al despegue y que este combustible no se estaba consumiendo.

Pasadas 2 horas y 45 minutos del despegue se encendió el aviso de baja presión de combustible, el Comandante se sorprendió al ver que los interruptores de las bombas de combustible del tanque central estaban en OFF, inmediatamente los seleccionó en ON.



El vuelo continuó normalmente sin más problemas hasta destino.

Entre los factores a considerar, el informe del incidente señala que el Comandante estaba bajo la influencia del estrés, relacionado éste con su divorcio, señala también la fatiga asociada al estado de estrés que le había impedido dormir.

Señala también el informe como factor que el Primer Oficial era el responsable de vigilar los consumos de combustible, pero como en el serie 400 las indicaciones de combustible de cada tanque no están en su línea de visión, se monitorizan estas cantidades en el “Flight Management Computer”, este ordenador no da las indicaciones de cantidad de combustible por tanque sino el TOTAL del combustible abordo, por lo que al Primer Oficial le fue imposible observar que el combustible que se estaba consumiendo era el de los tanques principales y no el del central.

Este incidente nos
enseña la importancia de seguir los procedimientos publicados y de las comprobaciones cruzadas entre los Pilotos así como la influencia adversa del estrés y de la fatiga.


 





Anterior


Siguiente

Artículos relacionados:
No hay comentarios aún. ¡Danos tu opinión!
Debes estar registrado para comentar