Juan Urrutia analiza en este artículo la importancia del estudio y prevención de los factores humanos como medida para mejorar la seguridad en vuelo



Foto: Ariel Shocron (Airliners.net)Foto: Serge Bailleul (Airliners.net)

El vuelo se estaba desarrollando con toda normalidad, el CN-235-200 EC-FBC de Binter Mediterráneo se encontraba en aproximación final al aeropuerto de Málaga, con la pista 32 a la vista y en condiciones meteorológicas inmejorables. Los pilotos habían completado la lista de chequeo de antes del aterrizaje y el avión se encontraba configurado para el mismo. En ese momento, apareció el aviso de fuego en el motor izquierdo, la tripulación realizó el procedimiento de Fuego en el Motor, apagando el motor afectado, y continuó la aproximación. Cuando se encontraban a pocos metros de la pista se paró el motor operativo, el avión realizó una toma en un terreno a tan sólo escasos metros de la cabecera de la pista, chocó contra varios postes de las luces de aproximación y finalmente se empotró contra un talud de la Carretera Nacional N-340. Tres pasajeros y el Comandante fallecieron, 16 pasajeros y 2 miembros de la tripulación resultaron gravemente heridos. El informe final del accidente estableció como probable causa del accidente, la actuación errónea de los pilotos en la aplicación del procedimiento de Fuego en el Motor, que les llevó a apagar el motor no afectado, esto explica que el avión se quedara sin potencia durante la aproximación final.

¿Por qué tripulaciones competentes cometen errores de este tipo?

Dar respuesta a esta pregunta e implantar los medios adecuados para evitar este tipo de accidentes es el objetivo de lo que se denomina “Factores Humanos”.

La OACI ha identificado el “Error Humano” como la mayor amenaza para el mantenimiento de la seguridad en vuelo.

Se define el término de Factores Humanos como la aplicación de los conceptos científicos, principalmente de las ciencias de psicología, antropología, fisiología y medicina al diseño, fabricación, operación, gestión y mantenimiento de productos y sistemas.

La aplicación de estos conocimientos científicos tiene como objeto la reducción del número de errores humanos que se cometen en las operaciones aéreas y el de aliviar, en el caso de que se produzcan esos errores, sus consecuencias.

De la investigación de un accidente o incidente, hoy en día, es relativamente factible determinar “qué” es lo que pasó. Conocer qué es lo que ocurrió en un accidente es fundamental para poder realizar mejoras en el avión y sus sistemas, así como en los procedimientos operativos, pero esto no nos permite asegurarnos que ese tipo de accidente no se vaya a volver a repetir. Para conseguir que las causas que han provocado un accidente no vuelvan a producir accidentes similares, necesitamos determinar el “por qué” de los errores cometidos, es decir, responder a la pregunta de ¿por qué se cometieron los errores que causaron el accidente?

Cuando la causa del accidente está relacionada con los “Factores Humanos” la típica repuesta al “qué” es lo que ocurrió suele ser: “una actuación errónea de los Pilotos”. Si nos quedáramos con esta simple conclusión, y no analizáramos la causa que ha provocado que se hayan producido esos errores, no evitaremos que se pueda volver a repetir ese tipo de accidente.

Si durante la investigación del accidente hemos sido capaces sólo de determinar el error o los errores cometidos, pero no la razón por la que se han producido, no seremos capaces de asegurarnos de que estamos poniendo todos los medios a nuestro alcance para que ese tipo de error no se vuelva a cometer. Algunas veces los errores han sido debidos a la influencia adversa del estrés, de la fatiga, de las distracciones, de las ilusiones visuales, de la desorientación espacial, de aspectos culturales, por la inadecuada comunicación entre las tripulaciones, por la falta de liderazgo, por el inadecuado reparto de tareas, etc.

¿Por qué pilotos experimentados cometen errores que provocan accidentes?, la respuesta a esta pregunta y la definición de las apropiadas acciones correctoras es lo que va a permitir avanzar en la mejora de la seguridad en vuelo. Este es el objetivo, desde hace muchos años, de lo que se denomina Factores Humanos.

Si no somos capaces de entender por qué sucedió un accidente, no seremos capaces de sacar conclusiones válidas y por lo tanto no podremos proponer acciones y recomendaciones para mejorar la seguridad en vuelo y prevenir que se vuelvan a producir accidentes del mismo tipo.

Durante muchos años se ha invertido mucho esfuerzo en mejorar la seguridad de los sistemas de avión, de su estructura, de su aerodinámica, de sus motores, pero ¿qué esfuerzo se ha invertido en las personas (Pilotos, Controladores, Personal de Mantenimiento, Cultura de Seguridad de la Compañía)? Es evidente que los aviones han evolucionado mucho pero ¿y las personas?, las personas en cuanto a lo que definimos como Factores Humanos continuamos siendo parecidas. Para disminuir el número de accidentes no hay más remedio que invertir desde los primeros estados de la formación de los pilotos y tripulaciones de cabina en la formación relativa a Factores Humanos: la fatiga, el estrés, la gestión del error, el liderazgo, la comunicación, la motivación, la coordinación entre la tripulación, los automatismos, la gestión de las interrupciones, la conciencia situacional, la toma de decisiones, la cultura de seguridad de un operador, etc.

El mayor número de accidentes e incidentes se producen por errores cometidos por personas responsables de la operación de los sistemas de avión, estas personas pueden ser Pilotos, Controladores Aéreos, Personal de Mantenimiento y Directores Ejecutivos de diferentes organizaciones aeronáuticas.

Es una creencia comúnmente extendida, el pensar que si a una persona se le asigna una tarea razonable y esta persona está convenientemente entrenada, entonces realizará esa tarea repetidas veces sin ningún tipo de error. Sin embargo, después de diferentes estudios realizados y del estudio de accidentes e incidentes de aviación, se ha demostrado que esto es totalmente falso.

Profesionales competentes han cometido errores garrafales mientras realizaban repetitivamente tareas simples. En la gran mayoría de los casos estos errores han sido detectados y corregidos, pero en un número muy pequeño esto no ha sido así y es en estos casos cuando se ha producido el accidente o incidente.

Errar es humano. La industria aeronáutica ha reconocido que el error es posible, y desde este punto de partida es desde el que se debe avanzar para la mejora de la seguridad. Cuando se produce un accidente, la investigación del mismo no se debe detener cuando se determina el “culpable”, debe ir más allá, nos debemos preguntar e investigar por qué tripulaciones competentes pueden cometer errores tan simples que produzcan consecuencias catastróficas, es la única forma de progresar, es así como lo ha entendido la industria aeronáutica.

El Anexo 13 de la OACI establece que el objeto de la investigación de un accidente o incidente no es el de encontrar al “culpable” del accidente, sino el de determinar por qué se produjo el accidente. El objetivo final de la investigación de un accidente es el de mejorar la seguridad aérea.

Así pues, el término de “Factores Humanos”, es un conjunto de conocimientos que han ido evolucionando más que haber sido descubiertos o inventados.

Las personas cometemos errores por un gran número de razones. Cometemos errores porque no hemos recibido el apropiado entrenamiento para realizar las tareas, o porque no se tienen las habilidades básicas para realizarlas porque se salen de las propias capacidades humanas para poderlas realizar, a pesar de haber recibido el correspondiente entrenamiento. Se cometen errores porque se interpr
eta erróneamente información importante para la realización de la tarea. Se comenten errores debido a la influencia adversa del estrés, de la fatiga, de las distracciones, las ilusiones visuales, la desorientación espacial, de los aspectos culturales, por la inadecuada comunicación entre las tripulaciones, por la falta de liderazgo, por el inadecuado reparto de tareas. Se comenten errores por no conocer la razón de los diseños de los automatismos, estos automatismos sacan a los Pilotos del “Loop”.

Las causas que provocan los accidentes aéreos normalmente no son únicas, sino una concatenación de ellas.

El primer paso para conseguir la gestión adecuada de los errores es la de entender la naturaleza de los mismos y de los mecanismos que los producen.

Como ya hemos visto, algunos de los factores a considerar dentro de lo que denominamos Factores Humanos son los siguientes: la Fatiga, el estrés, la gestión del error, el liderazgo, la comunicación, la motivación, la coordinación entre la tripulación, los automatismos, la gestión de las interrupciones, la conciencia situacional, la toma de decisiones, la cultura de seguridad…

Cada uno de ellos, por sí solo, ha sido un factor decisivo en la consecución de un accidente e incidente y son por lo tanto parte de la formación que sobre Factores Humanos se imparten a las tripulaciones de vuelo. Para seguir mejorando la Seguridad aérea, es por tanto necesario invertir, tal y como se ha hecho en la mejora del diseño de los aviones y sus sistemas, en lo que denominamos el “Factor Humano”, ya que es, hoy en día, el eslabón más débil de la muy compleja Operación Aérea.

Juan Urrutia es…

Ingeniero Aeronaútico,
Piloto Privado y
Facilitador de CRM.
Trabaja en EADS CASA (Airbus Military) donde es el Responsable del Departamento de Manuales de Vuelo.
Es también Instructor de Procedimientos Operacionales en Gestair Flying Academy.
Además, Juan pinta cuadros con temas aeronáuticos (Aviation Art).

  • contenido.asp?id=695Haz click aquí para ver una muestra de los cuadros pintados por el autor



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