Análisis del accidente de un Bombardier de Comair y la importancia de seguir las reglas de ‘Cabina Estéril’


Imagen: NTSBImagen: NTSBImagen: NTSBImagen: NTSBFoto: Airliners.net

El 27 de Agosto de 2006, un Bombardier CL-600-2B19, N431CA, de Comair se estrelló cuando despegaba del aeropuerto “Blue Grass” en Lexington, Kentucky (USA). La tripulación tenía autorización para despegar por la pista 22 pero el despegue se realizó por la pista 26, pista que es mucho más corta que la pista autorizada. El avión se salió al final de pista y se estrelló contra la valla del perímetro del aeropuerto, contra un grupo de árboles y finalmente contra el terreno. 47 pasajeros, un Tripulante de Cabina de Pasajeros y el Comandante fallecieron, el Primer Oficial resultó gravemente herido. El avión quedó completamente destruido por el impacto y el fuego que posteriormente surgió. En ese momento las condiciones eran las de Night Visual Meteorological Conditions.

La NTSB determinó que la causa probable del accidente fue el fallo de los pilotos al no emplear las referencias visuales disponibles para identificar la posición del avión en las calles de rodaje y el de no realizar el chequeo cruzado para asegurarse que iban a despegar por la pista correcta. El factor determinante que contribuyó al accidente fue las conversaciones no operacionales que mantuvieron los pilotos durante el rodaje que les llevaron a perder la Conciencia Situacional en cuanto a su posición en el aeropuerto, y el fallo de la FAA (Federal Aviation Administration) en requerir que todos los cruces de pista que un avión realice sean autorizados solamente por autorizaciones expresas del control de tráfico (ATC).

Los hechos se desarrollaron de la siguiente forma: Durante la preparación de cabina, el Comandante le ofreció al Primer Oficial que volara el primer tramo, a lo que el Primer Oficial accedió.

El Primer Oficial comenzó el “briefing” del Despegue que es parte de la lista de chequeo de “Antes del Arranque de Motores”. Durante este briefing, el Primer Oficial refiriéndose a la comunicación del Controlador dijo: “Él dijo… ¿qué pista?… la dos cuatro”, a lo que el Comandante contestó: “Es la dos dos”. El Primer Oficial continuó el briefing de despegue que incluye tres referencias adicionales a la pista por la que se va a despegar, en este caso la 22. Después de anunciar que las luces que identifican la pista 22 estaban inoperativas, el Primer Oficial comentó que la otra noche estaban también las luces inoperativas y que era como si todo estuviera a oscuras.

La tripulación prosiguió con los diferentes procedimientos, existe una acción que los pilotos realizaron y que nos muestra que entendieron perfectamente que la pista para despegar era la 22, calaron los “heading bug’s” a 227º, selección que es coherente con el “magnetic heading” de la pista 22.

Finalmente el avión estaba preparado para rodar, el controlador autorizó al avión a rodar hasta la pista 22, esta autorización incluía la autorización para cruzar la pista 26 sin parar. El Primer Oficial respondió “taxi dos dos”, lo que demuestra que la tripulación entendió perfectamente que la pista para el despegue era la 22.

El avión comenzó a carretear, mientras carreteaban realizaron la lista de chequeo de “taxi”. Una vez realizada durante casi un minuto estuvieron hablando de temas no operacionales, cosa que va en contra de los procedimientos operacionales de la compañía aérea que establece que se debe seguir las reglas de “Cabina Estéril”.

Posteriormente el Primer Oficial realizó la Lista de Chequeo de “Antes del Despegue”, nuevamente indicó que el despegue se iba a realizar por la pista 22.

El Comandante detuvo el avión en la “holding position” de la pista 26. Después el Primer Oficial dio la bienvenida a los pasajeros y completó la lista de chequeo de “Antes del Despegue”. Finalmente el Controlador les autorizó el despegue. Ni el Primer Oficial ni el Controlador citaron la pista por la que se iba a realizar el despegue. El Comandante alineó el avión en la pista 26 y pidió al Primer Oficial que realizara al mismo tiempo la “lineup checklist”. Una vez la lista completada y el avión alineado en la pista el Comandante pasó el control del avión al Primer Oficial.

El avión comenzó a acelerarse por la pista 26 hasta que finalmente se estrelló al final de la misma.

El Manual de Operaciones de Comair en el capítulo de Procedimientos Generales de Rodaje establece que antes del rodaje el Comandante debe realizar el Briefing de rodaje y que durante el rodaje deberá decir en alto los elementos más importantes de las autorizaciones recibidas, haciendo especial hincapié en los cruces de pistas. En esta sección se dice también que ambos pilotos deberán estar vigilando el progreso del rodaje utilizando el HSI, los diagramas del aeropuerto y las señalizaciones del mismo. El Manual también incluye el siguiente texto: “Ambos pilotos deben estar familiarizados con la ruta de rodaje asignada antes de comenzar el rodaje del avión. En caso de duda el avión deberá abandonar cualquier pista en la que se pueda encontrar y debe contactar con Control”.

En el manual de Operaciones de Comair en el Capítulo de “Fases Críticas de Vuelo/Cabina Estéril” se incluye el siguiente texto:

Las fases Críticas del vuelo son: las operaciones de tierra como son rodaje, despegue y aterrizaje y las operaciones de vuelo que se realizan a una altitud por debajo de 10.000 pies, excepto el vuelo en crucero. Se define rodaje como el movimiento de un avión mediante su propia potencia por la superficie de un aeropuerto.

Ningún miembro de la tripulación de vuelo realizará ninguna tarea durante las fases críticas de vuelo excepto aquellas que sean requeridas para la operación segura del avión.

Ningún miembro de la tripulación de vuelo puede realizar cualquier actividad durante una fase crítica del vuelo que pueda distraer a cualquier tripulante de vuelo de realizar sus tareas… así como mantener conversaciones no esenciales en la cabina de vuelo.

Por lo tanto las conversaciones que mantuvieron los pilotos durante el rodaje iban en contra de los procedimientos de la Compañía Aérea en cuanto al mantenimiento de la regla de Cabina Estéril.

El avión se encontró detenido durante casi un minuto en la “hold short line” de la pista 26, tiempo suficiente para que los pilotos se hubieran asegurado que iban a entrar en la pista adecuada la 22 para el despegue. ¿Por qué no lo hicieron? El informe del accidente dice que el NTSB no ha podido determinar la razón, pero el hecho de que los pilotos estuvieran manteniendo durante el rodaje una conversación no relacionada con la operación del avión había sido decisiva en la pérdida de la Conciencia situacional en cuanto a la determinación de la posición del avión en el aeropuerto. Es de destacar que en el informe se describen ambos pilotos por sus compañeros como disciplinados a la hora de seguir la regla de Cabina Estéril.

El informe del accidente señala que tanto el momento en el que se entabló la conversación no operacional como su duración demuestran que los pilotos no tenían una elevada carga de trabajo, ni consideraban complicado el rodaje hasta la pista 22.

Según un informe del ASRS, después de más de 20 años de investigación utilizando los datos de la base de datos de ASRS se puede deducir que las conversaciones sobre temas sociales que mantienen las tripulaciones de vuelo como una actividad que puede distraer a los pilotos de realizar las tareas precisas para realizar un vuelo seguro. Indica también el informe que después de los estudios realizados sobre factores humanos que cualquier interrupción por parte de los pilotos de continuamente conocer la posición del avión puede resultar en una de
sviación de la ruta requerida o estar completamente perdidos. Además mantener una atención activa es imprescindible para el mantenimiento de la Conciencia Situacional y el hecho de desviar la atención por cualquier estímulo irrelevante puede producir la degradación en la Conciencia Situacional.

Fue el Primer Oficial el que inició la conversación mientras el Comandante rodaba el avión por las calles de rodadura. El Comandante es el responsable de mostrar su Liderazgo y su Autoridad para parar la conversación no operacional. Sin embargo el Comandante permitió que se continuara con la conversación y además participó en la misma. El primer Oficial debería no sólo no haber iniciado y mantenido la conversación sino haber vigilado que el rodaje se estaba realizan por la ruta adecuada. El informe señala que definitivamente esta conversación, que iba en contra de los procedimientos de la compañía y en contra de la política establecida por la FAA en cuanto al mantenimiento de la Cabina Estéril, “probablemente” contribuyó a la pérdida de la Conciencia Situacional. Es importante remarcar que de acuerdo con las grabaciones recogidas en el CVR en ningún momento se puede pensar que los pilotos no supieran dónde se encontraban.

El informe señala también que los data del “LOSA Collaborative” muestran que los miembros de la tripulación de vuelo que se desvían intencionalmente de los procedimientos de vuelo son tres veces más propensos de cometer errores, gestionar inadecuadamente los errores cometidos y encontrarse en más situaciones no deseadas comparados con aquellos pilotos que no se desvían intencionalmente de los procedimientos. Es por lo tanto que el informe dice que el hecho de que los pilotos no siguieran los procedimientos establecidos en cuando al mantenimiento de la Cabina Estéril, creó una atmósfera en cabina de vuelo más propensa para que se pudieran producir errores.

Juan Urrutia es…

Ingeniero Aeronaútico,
Piloto Privado y
Facilitador de CRM.
Trabaja en EADS CASA (Airbus Military) donde es el Responsable del Departamento de Manuales de Vuelo.
Es también Instructor de Procedimientos Operacionales en Gestair Flying Academy.
Además, Juan pinta cuadros con temas aeronáuticos (Aviation Art).

  • contenido.asp?id=695Haz click aquí para ver una muestra de los cuadros pintados por el autor


 

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