El 27 de Enero de 2009, a las 0437, un ATR 42-320, N902FX, que operaba como vuelo 8284 de “Empire Airliners” se estrelló mientras realizaba una aproximación al aeropuerto de Lubbock Preston Smith en Texas. 




El Comandante resultó herido grave mientras que la Primer Oficial herida leve. El avión estaba registrado como FedEx y estaba operado por “Empire Airliners”, quedó completamente destruido. El avión había despegado del aeropuerto de Fort Worth, Texas. Las condiciones meteorológicas eran en el momento del accidente Instrumentales (IMC).


La NTSB determinó que la probable causa del accidente fue el fallo de los pilotos al no vigilar y mantener la velocidad mínima de vuelo mientras realizaban una aproximación en Condiciones de Engelamiento, lo que provocó la entrada en pérdida a baja altitud. Contribuyeron al accidente los siguientes factores:



  • El fallo de la tripulación  de vuelo al no seguir los SOP después de la aparición de fallo de los flaps.

  • La decisión del Comandante de seguir la aproximación a pesar de que no estaba estabilizada.

  • El pobre Crew Resource Management (CRM) que mostraron los pilotos.

  • La fatiga a la que estaban sometidos los pilotos debido a la hora en la que se produjo el accidente y al débito de sueño que tenían en ese momento, lo que probablemente redujo la actuación del Comandante.




La aproximación la estaba volando la Primer Oficial (PF), con el piloto automático enganchado, en un momento de la misma pidió 15 º de flaps, apareció asimetría de flaps, el flap derecho no se extendió y el izquierdo lo hizo parcialmente. 40 segundos después, cuando el avión se encontraba a unos 1400 pies de AGL, el Comandante anunció “No tenemos flaps”.


Los pilotos, según los SOP, deberían haber realizado un “go around” y deberían haber seguido el procedimiento apropiado de la QRH, cosa que no hicieron. El Comandante, sin discutir ningún plan de acción con la Primer Oficial, comenzó de forma no estándar a investigar las posibles causas de la asimetría de flaps, mientras que la Primer Oficial continuó volando la aproximación. Ninguno de los dos vigiló la velocidad, permitiendo que ésta se redujera hasta que se activó el “stall warning” y el “stick shaker”. En ese momento la Primer Oficial preguntó al Comandante si debería realizar un Go-around, pero el Comandante hizo caso omiso de su requerimiento.


Cuando el avión se encontraba a unos 700 pies de AGL, el Comandante tomó el control del avión, y continuo volando la aproximación no estabilizada incluso a pesar de que volvió a activarse varias veces el “stick-shaker “y apareció el aviso sonoro “pull up” del sistema TAWS (Terrain Awareness and Warning System), en este momento el avión se encontraba a 500 pies de AGL justo por debajo del techo de nubes y la Primer Oficial tenía la pista a la vista. Descendían a una velocidad de 2050 pies por minuto. 2 segundos después de que se activara el aviso del TAWS, los flaps volvieron a su posición simétrica por lo que ya no fue preciso durante el resto del vuelo corregir la asimetría de flaps.


Tanto en el caso de activación del “stick shaker” como en el caso del aviso del TAWS el procedimiento a seguir requiere la aplicación inmediata de máxima potencia de motor. Sin embargo el Comandante no aplicó la máxima potencia de motor hasta pasados 17 segundos desde que sonó el aviso del TAWS. Según el informe del accidente si el Comandante hubiera actuado convenientemente cuando sonaron simultáneamente los dos avisos del “stick shaker” y del TAWS iniciando de forma inmediata un go-around, probablemente se hubiera detenido el descenso, y se hubiera aumentado la velocidad el avión y así se hubiera evitado la entrada en pérdida que se produjo segundos antes del impacto contra el terreno.


Cuando sonó el aviso de entrada en pérdida, la velocidad del avión era de 124 kts, aproximadamente 19 kts menos que la mínima velocidad de aproximación, que debería de haber sido de 143 kts.


Unos dos segundos después de que sonara el aviso de entrada en pérdida, el avión realizó un alabeo no comandado, seguido de una serie de alabeos, guiñadas y oscilaciones en cabeceo que continuaron produciéndose hasta el impacto final contra el terreno.


Empire Airlines había despachado el avión en Condiciones de Engelamiento que incluían “freezing drizzle”  que estaban fuera de las condiciones de engelamiento certificadas. A pesar de que el avión había acumulado hielo durante la aproximación, que degradaron las actuaciones del avión, la degradación que se produjo, según el informe del accidente, no fue tal que no hubiera permitido el control del avión, siempre y cuando se hubiera mantenido la velocidad mínima declarada en el Manual de Vuelo.


 


Como ocurre en la gran mayoría de accidentes son muchos los factores que contribuyen a que el accidente se produzca. En este artículo vamos a estudiar lo relacionado con la información que aparece en el Informe del Accidente sobre CRM.


 


Durante el descenso inicial la tripulación aplicó correctamente el CRM, el Comandante completó la lista de chequeo de descenso e inmediatamente comenzó la de aproximación, adelantándose a las necesidades de la Primer Oficial. Sin embargo una vez que se identificó la asimetría de flaps, el CRM de la tripulación empeoró hasta el punto de que el Comandante, según el informe del accidente, no lideró adecuadamente la respuesta al fallo de asimetría de flaps. 


El Comandante tenía aproximadamente 13.935 horas de vuelo, de las cuales 2.052 eran en el ATR 42 y tenía también una amplia experiencia en vuelo en condiciones de engelamiento. El Comandante llevaba trabajando para Empire Airlines desde hacía 20 años. Así que debería estar muy familiarizado con los SOP de Empire Airlines y con el vuelo en estas condiciones meteorológicas. Sin embargo el Comandante tal y como recoge el informe del accidente falló en el seguimiento de los SOP y en hacerse con el control de la situación. Después de identificar el fallo de asimetría de flaps, el Comandante no comunicó a la Primer Oficial cuáles eran sus intenciones para gestionar la situación. Por el contrario, el Comandante siguió su propio plan de acción sin proporcionar ninguna guía o directriz a la Primer Oficial o bien hubiera podido haber realizado las tareas asignadas a él como Pilot Monitoring que aparecen en los SOP. Si hubiera hecho esto, hubiera ayudado a la Primer Oficial a gestionar la situación durante la aproximación.


Las tripulaciones de vuelo que habían volado con el Comandante declararon en las entrevistas que se mantuvieron durante la investigación del accidente que el Comandante era un piloto muy bueno y experimentado y buen Comandante y le calificaron como un “gurú”.


La Primer Oficial tenía 2.019 horas de vuelo, de las cuales 130 horas eran en el ATR 42 y muy poca experiencia en el vuelo en condiciones de engelamiento.


La diferencia tan grande de experiencia probablemente creó un enorme gradiente de autoridad en cabina.  


El material de los cursos de CRM de Empire Airlines incluye en sus presentaciones, información en la que se anima a los pilotos a informar con la persistencia apropiada hasta que se alcance a una clara resolución de la situación. Sin embargo la Primer Oficial no recordaba si durante el curso de dos días de CRM se incluyó o no el tema de la asertividad.


Los SOP de Empire Airlines establecen que si durante la aproximación se requiere un “go-around”, el Pilot Flying debería anunciar la maniobra de “go-around” e iniciar el procedimiento.


En este accidente la Primer Oficial en vez de directamente expresar su preocupación sobre la aproximación estabilizada, preguntó al Comandante si realizaba un go-around, incluso sabiendo que los procedimientos de la compañía obligaban a realizar un go-around en el caso de la activación del stick-shaker. La Primer Oficial indicó que realizando esa pregunta era su forma de expresar que ella quería realizar un go-around. Los Comandantes que habían volado con la Primer Oficial declararon que a pesar de que ella no mostraba tener problemas a la hora de comentar cualquier cosa en cabina, sí que realizaba muchas preguntas durante el vuelo relacionadas con habilidades que ella ya poseía. 


La Primer Oficial declaró que cuando el Comandante le respondió que no a su pregunta de realizar un go-around, sintió que el Comandante tenían una buena razón para no realizar el go-around y que ella confió que el Comandante había tomado la decisión correcta. Dijo también que después de que el Comandante tomara el control del avión, ella continuaba preocupada con la aproximación y sintió que debería otra vez anunciar el go-around pero que no sabía por qué no lo hizo.


La NTSB concluye en el informe del accidente que el fallo de la Primer Oficial en comenzar la maniobra de go-around cuando se percató que la aproximación no era estabilizada, probablemente se debió al enorme gradiente de autoridad que había en cabina y al escaso entrenamiento que sobre asertividad había recibido, además el caso omiso que hizo el Comandante al requerimiento de la Primer Oficial a realizar el go-around probablemente la desanimó para volver a insistir.


La NTSB subraya en el informe que en el entrenamiento de CRM que recibió la Primer Oficial no se incluyeron “role-playing activities” (juegos de rol) en los que los pilotos pudieran practicar y desarrollar las habilidades propias de la asertividad. Estas prácticas permiten a los pilotos rellenar el hueco existente entre los conocimientos adquiridos en los cursos teóricos sobre asertividad y las acciones necesarias que se deben realizar en la cabina para ser asertivos de una forma eficaz. Concluye así la NTSB en el informe del accidente que “los juegos de rol” son esenciales durante el entrenamiento sobre asertividad y por lo tanto recomienda a la FAA que requiera estos ejercicios o ejercicios equivalentes que se desarrollen en el simulador para que los Primeros Oficiales puedan expresar asertivamente sus preocupaciones sobre el desarrollo del vuelo.



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